A grande evolução da periodontologia e a dura realidade da periimplantite

Gil Alcoforado, médico dentista e Professor Catedrático, especialista em Periodontologia.

A periodontologia foi e continua a ser uma das áreas mais importantes da Medicina Dentária e que muito ajuda os clínicos a tratarem os seus doentes de uma forma racional e biológica. É por demais conhecida a relevância que os tratamentos dos tecidos periodontais devem ter, por serem os primeiros em ter em linha de conta quando se abordam planos de reabilitação, sejam eles simples ou complexos. Depois de se obter a saúde total desses mesmos tecidos, todos os outros tratamentos reabilitadores passam a ser mais fáceis de executar e muito mais duradouros. Para que possamos dizer que conseguimos uma estabilidade da saúde periodontal, teremos de ter obtido anteriormente um controlo de higiene oral que seja efetivo e duradouro a longo prazo. Este último ponto, talvez o mais importante em todos os tratamentos, mesmos os mais complexos executados em Medicina Dentária é, ou desprezado, ou minimizado. Dirão que é algo “óbvio” mas, infelizmente, muito descurado por ter deixado de ser “sexy”. Aquilo que empolga os clínicos são os tratamentos mais “sonantes” como a cirurgia plástica periodontal, os tratamentos complexos com implantes ou as facetas e, sobretudo, tudo que envolva a estética. Tudo isso é importante, mas sem uns cuidados muito perfeitos por parte do doente, mesmo que esses tratamentos mais diferenciados sejam realizados de um modo perfeito, nunca serão duradouros se existir uma persistência recorrente de inflamação periodontal subsequente.

De facto, podemo-nos regozijar pois a periodontologia evoluiu imenso ao longo dos tempos e novas técnicas foram desenvolvidas não só a nível da regeneração periodontal como a nível do tratamento e da manipulação dos tecidos duros e moles periodontais. No entanto, não deveremos esquecer as bases que se poderão traduzir em dois artigos clássicos que recomendo a sua (re)leitura: “Effect of controlled oral hygiene procedures on caries and periodontal disease in adults”. Axelsson P & Lindhe J e ainda “Long-term Maintenance of patients treated for advanced periodontal disease”. Lindhe J & Nyman S J Clin Periodontol 1984; 11: 504-514. Ambos os artigos demonstram, de modo inequívoco, como o óptimo controlo da higiene oral pode manter os dentes a longo prazo sem inflamação periodontal e sem cáries. Sim: o controlo perfeito na remoção bi-diária da placa bacteriana também pode ter um enorme impacto no não aparecimento de novas cáries.

Implantes em crescendo

Desde o estabelecimento do conceito de osseointegração, a utilização de implantes endósseos não parou de crescer. Há já bastantes anos que os implantes têm sido utilizados para substituir dentes perdidos em indivíduos parcial e totalmente edêntulos.

As técnicas da reabilitação com implantes foram muito desenvolvidas o número de indicações para a utilização de implantes também cresceu exponencialmente. Os conceitos de osteointegração de Bränemark têm agora mais de 50 anos e a forma como os implantes são utilizados hoje em dia pouco tem a ver com aquilo realizado nos primórdios da implantologia.

O número de implantes colocados em todo o mundo continua a aumentar todos os anos. O mercado global anual de implantes dentários é estimado em cerca de 12 a 18 milhões de implantes vendidos, enquanto só na Europa o mercado anual deve rondar os 5,5 a 6 milhões de implantes anuais. Segundo as estatísticas da American Dental Association, 5 milhões de implantes são colocados todos os anos, apenas nos EUA.

Considerando, segundo os estudos de meta-análise mais recentes, um em cada quatro a cinco implantes colocados, poderá desenvolver uma periimplantite. Isto poderá resultar numa taxa de 2,6 a 4 milhões de casos de periimplantites em todo o mundo.

Por vezes, alguns destes implantes são colocados em condições menos favoráveis.

Com o advento dos implantes dentários, a periodontologia saiu um pouco da ribalta e muitos dentes foram extraídos indevidamente para que fossem substituídos por implantes. Sabe-se que a existência de uma suscetibilidade para a doença periodontal não desaparece mesmo quando tornamos um paciente edêntulo, já que a microbiota patológica não desaparece. Quando implantes forem colocados nestes pacientes, a probabilidade de um estabelecimento de uma patologia periimplantar será muito superior aquela que se regista em pacientes que não têm uma história de suscetibilidade periodontal. Assim, poder-se-á instalar uma inflamação superficial dos tecidos periimplantares, a mucosite e, caso não seja debelada num curto espaço de tempo, poderá dar lugar a uma periimplantite. Enquanto que o nosso conhecimento sobre o tratamento da periodontite está bastante bem estabelecido e com resultados de grande fiabilidade, o tratamento da periimplantite, para além de requerer tratamento altamente especializado, demorado e dispendioso, é, em muitas situações, muito pouco fiável.

Tem sido, precisamente esta patologia que tem vindo a merecer a atenção de muitos investigadores, onde me incluo. Em 1991, publiquei um artigo no Journal de Paradontologie, um dos artigos mais citados dessa revista até hoje, sobre a microbiologia dos implantes que “falhavam”. O termo “periimplantite” ainda não tinha sido definido nessa altura, o que só aconteceu em 1993, no primeiro workshop de Ittigen, cuja publicação se realizou no ano seguinte. Foi nesse workshop que o termo “mucosite” foi pela primeira vez definido e que se relaciona diretamente com a inflamação dos tecidos moles periimplantares. Esse termo foi criado para que não fosse utilizado a palavra “gengivite” à inflamação dos tecidos moles periimplantares já que existem diversas particularidades histológicas importantes específicas a esses tecidos e que são diferentes dos tecidos periodontais.

A realidade da periimplantite é dura de aceitar. Durante muitos anos, e por deficiente de acompanhamento dos casos reabilitados, muitos clínicos negaram a simples existência de tal patologia. Com os estudos referidos anteriormente e que demonstram que a periimplantite é uma realidade, sabendo que o seu tratamento é muito difícil e laborioso, é normal que se volte a dar uma maior importância ao tratamento de dentes com um compromisso periodontal para que essas peças dentárias possam ser recuperadas e mantidas por muito mais anos. Eu julgo que o descalabro da periimplantite, que se está a tornar um problema de saúde pública, irá fazer com que, no futuro, pelo menos assim o espero, se possam salvar e manter mais dentes. Tal como proferido pelo Professor Nicklaus Lang, passo a citar, “A dental implant is a great therapeutic tool to replace lost teeth, but it should never be the first choice for the treatment of teeth with a compromised periodontal condition”.